Formularios del paciente

Seguro y cobertura

Presente su tarjeta de seguro vigente e identificación con foto en cada visita. La oficina presenta reclamaciones al seguro como cortesía. Usted es responsable de proporcionar información correcta, conocer sus beneficios y saber si necesita referencias o autorización previa. No todos los planes cubren todos los servicios; los no cubiertos son su responsabilidad.

Responsabilidad financiera

Usted es responsable de copagos, deducibles, coseguro y saldos restantes después de que el seguro procese la reclamación. Los copagos vencen al recibir el servicio y los saldos anteriores deben pagarse antes de las citas. Sin seguro, la consulta se paga al momento de la visita. Los cheques devueltos por fondos insuficientes tienen un cargo de $25.

Facturación y cobros

Los saldos pendientes se facturan mensualmente y vencen en 30 días. Las cuentas con más de 90 días de atraso pueden enviarse a una agencia de cobro y pueden aplicarse cargos financieros. Si su cuenta está en cobro, deberá pagar el saldo vencido y los servicios actuales antes de su cita.

Registros médicos

Las solicitudes de registros médicos o documentación de FMLA pueden requerir un pago por adelantado y tardar 72 horas o más.

Inasistencias y cancelaciones

Se cobra una tarifa de $50 por faltar a la cita si no avisa con 24 horas de anticipación para cancelarla o reprogramarla. Debe pagarse antes de la próxima cita. Salvo circunstancias excepcionales, después de la tercera inasistencia recibirá una carta indicando que dejará de ser paciente de la práctica.

Con mi firma, reconozco que he leído esta divulgación financiera y política de la oficina.

Un centro médico centrado en el paciente es una alianza entre el paciente y su médico.

Como parte de este modelo, nuestro médico se compromete a:

• Trabajar con usted para mejorar su salud.
• Revisar sus medicamentos en cada visita y comentar posibles interacciones o incompatibilidades.
• Recetar electrónicamente para facilitar la exactitud y la disponibilidad oportuna.
• Crear con usted un plan de acción personal para sus enfermedades crónicas.
• Establecer metas con usted y supervisar su progreso.
• Usar tecnología informática para seguir su progreso y evaluar si mejora su salud.
• Informarle todos los resultados de sus pruebas.
• Ayudarle a gestionar su salud con materiales educativos, visitas grupales y acceso a programas y recursos comunitarios.

Al participar en este modelo, acepto:

• Asegurarme de que mi médico conozca todo mi historial médico.
• Informar a mi médico todos los medicamentos que tomo.
• Participar activamente con mis médicos en la planificación de mi atención.
• Asistir a mis citas programadas.
• Seguir el plan de acción diseñado por mis médicos.
• Consultar a mi médico antes de programar por mi cuenta una cita con un especialista.
• Pedir a cualquier otro médico que consulte que envíe mi informe y copias de análisis, resultados y radiografías.
• Conocer mi seguro y lo que cubre.
• Ofrecer comentarios a la oficina sobre cómo mejorar.

Cobramos una tarifa de $50 por inasistencia si no avisa con 24 horas de anticipación para cancelar o reprogramar. Debe pagarla antes de la siguiente cita. Salvo circunstancias excepcionales, después de la tercera inasistencia recibirá una carta indicando que dejará de ser paciente de la práctica.

Con mi firma, reconozco haber leído y entendido esta política de inasistencias y cancelación de citas.