نماذج المرضى

التأمين والتغطية

يُرجى إبراز بطاقة التأمين الحالية وهوية بصورة في كل زيارة. ترسل العيادة المطالبات إلى التأمين كخدمة لك. أنت مسؤول عن تقديم معلومات تأمين صحيحة وفهم مزايا خطتك ومعرفة ما إذا كانت الإحالة أو الموافقة المسبقة مطلوبة. لا تغطي كل خطة جميع الخدمات، وتتحمل تكلفة الخدمات غير المغطاة.

المسؤولية المالية

أنت مسؤول عن مبالغ المشاركة والخصم والتأمين المشترك وأي رصيد متبقٍ بعد معالجة التأمين للمطالبة. تستحق المشاركة وقت الخدمة، ويجب سداد الأرصدة السابقة قبل المواعيد. إذا لم يكن لديك تأمين، تُدفع تكلفة الزيارة وقتها. تُفرض رسوم قدرها ⁦25⁩ دولارًا على الشيكات المرتجعة لعدم كفاية الرصيد.

الفوترة والتحصيل

تُرسل فواتير الأرصدة غير المدفوعة شهريًا وتستحق خلال ⁦30⁩ يومًا. قد تُحال الحسابات المتأخرة لأكثر من ⁦90⁩ يومًا إلى وكالة تحصيل، وقد تُفرض رسوم تمويل. إذا أُحيل حسابك للتحصيل، يجب سداد المبلغ المتأخر والخدمات الحالية قبل الموعد.

السجلات الطبية

قد تتطلب طلبات السجلات الطبية أو أوراق ⁦FMLA⁩ رسمًا مقدمًا، وقد تستغرق معالجتها ⁦72⁩ ساعة أو أكثر.

التغيب وإلغاء المواعيد

تُفرض رسوم قدرها ⁦50⁩ دولارًا عند التغيب إذا لم تتصل بالعيادة قبل الموعد بـ⁦24⁩ ساعة لإلغائه أو تغييره. يجب سدادها قبل موعدك التالي. ما لم توجد ظروف استثنائية، ستتلقى بعد التغيب الثالث خطابًا بإنهاء متابعتك في العيادة.

بتوقيعي، أقر بأنني قرأت هذا الإفصاح المالي وسياسة العيادة.

يقوم نموذج الرعاية الطبية المتمحورة حول المريض على الشراكة بين المريض وطبيبه.

ضمن هذا النموذج، يلتزم طبيبنا بما يلي:

• العمل معك لتحسين صحتك.
• مراجعة أدويتك في كل زيارة ومناقشة أي تداخلات أو تعارضات معك.
• إرسال الوصفات إلكترونيًا لضمان دقتها وتوفرها سريعًا.
• وضع خطة عمل شخصية معك للتعامل مع الحالات المزمنة.
• تحديد الأهداف معك ومتابعة تقدمك.
• استخدام التكنولوجيا لمتابعة تقدمك وتقييم تحسن صحتك.
• إبلاغك بجميع نتائج الفحوص.
• مساعدتك على إدارة صحتك عبر مواد تثقيفية وزيارات جماعية وربطك ببرامج المجتمع وموارده.

باختياري المشاركة في هذا النموذج، أوافق على:

• التأكد من معرفة طبيبي بتاريخي الطبي الكامل.
• إخبار طبيبي بجميع الأدوية التي أتناولها.
• المشاركة الفعّالة مع أطبائي في تخطيط رعايتي.
• الالتزام بمواعيدي المحددة.
• اتباع خطة العمل التي يضعها أطبائي.
• استشارة طبيبي قبل حجز موعد بنفسي مع اختصاصي.
• طلب إرسال التقرير ونسخ التحاليل ونتائج الفحوص والأشعة من أي طبيب آخر أراجعه.
• معرفة تأميني وما يغطيه.
• تقديم ملاحظات للعيادة حول سبل التحسين.

نفرض رسوم تغيب قدرها ⁦50⁩ دولارًا إذا لم تتصل بالعيادة قبل الموعد بـ⁦24⁩ ساعة لإلغائه أو تغييره. يجب سداد الرسوم قبل موعدك التالي. ما لم توجد ظروف استثنائية، ستتلقى بعد التغيب الثالث خطابًا بإنهاء متابعتك في العيادة.

بتوقيعي، أقر بأنني قرأت وفهمت سياسة التغيب وإلغاء المواعيد.